Бүртгүүлэх

1. Нэр
2. Төрсөн он сар өдөр
3. Холбоо барих дугаар
4. Өмнө гоо сайхны мэс засалд орж байсан уу?
  
5. Ямар мэс заслын талаар зөвлөгөө авах уу?
6. Одоо ууж байгаа эм байгаа юу?
  
7. Суурь өвчин байгаа юу?
                
8. Мэс засалд орохоор төлөвлөж байгаа сар нь
  
     
     
9. И-мэйл хаяг
10. Зураг
11. Солонгост ирж байсан удаа байгаа юу?
  
12. Солонгост харлаж байсан юмуу виз нд ороод татгалзсан хариу авч байсан уу?